Metaphylaxe

Literatur:Bichler, K.-H.: "Das Harnsteinleiden", Lehmanns Media Berlin, 2007

• Abbildung 1:
• Bedeutung der Metaphylaxe

Wichtig ist die Metapyhlaxe im Kindesalter mit Hinsicht auf die hier häufiger bestehenden Risikofaktoren: Hyperkalziurie und Hypozitraturie. Wegen der Bedeutung metabolischer Störungen für die Harnsteinbildung bei Kindern, sind bei ihnen Maßnahmen der Metaphylaxe besonders angezeigt (Abbildung 1).

Zu unterscheiden sind eine allgemeine und eine harnsteinspezifische Metaphylaxe.
Für die allgemeine Methaphylaxe spielt insbesondere die Steigerung der Diurese eine Rolle. Bekanntermaßen und von verschiedenen Arbeitsgruppen bestätigt ist hier auf die geringe Urinmenge bei harnsteinkranken Kindern hinzuweisen Literatur:Battino, B. S., De Foor, W., Coe, F., Tackett, L., Erhard, M. Wacksman, J., Sheldon, C, Minevich, E.: "Metabolic evaluation of children with Urolithiasis: Are adult references for Supersaturation appropriate?", J Urol 168: 2568-2571, 2002. Fernerhin gehört hierzu die Normalisierung des Körpergewichtes bei adipösen Kindern und Jugendlichen. Zu empfehlen ist eine ausgewogene, gut gemischte Ernährung mit reichlich Obst und Gemüse, ausreichend Bewegung und Stressreduzierung.
Unter spezieller Metaphylaxe versteht man medikämentöse und diätetische Maßnahmen mit deren Hilfe die gezielte Auflösung von Konkrementen, z.B. aus Harnsäure oder Zystin, gelingt, bzw. nach Steinfreiheit ein Harnsteinrezidiv verhindert werden kann Literatur:Bichler, K.-H. et al: "Das Harnsteinleiden", Lehmanns Media Berlin, 2007.

• Zur Konservativen Harnsteinbehandlung stellen sich zunächst zwei wichtige Fragen:
• • Bei welchem Harnsteinpatienten ist eine Metaphylaxe erforderlich?
  • Wie soll diese Metaphylaxe aussehen?

Bei, Infekt-, Harnsäure-, Zystinsteinen und den extrem seltenen 2,8-Dihydroxyadenin-Xanthin-Konkrementen sollte die Metaphylaxe bereits nach der ersten Steinepisode, beim reinen Kalziumoxalatstein beim ersten Rezidiv eingeleitet werden.
Metaphylaxe kann entsprechend der Steinart durch antibakterielle Therapie oder PH-Manipulation bzw. Verminderung der Ausscheidung steinbildender Substanzen (z.B. Zystin) eine Rezidivbildung verhindern. Bei den Harnsäuresteinen gelingt darüber hinaus medikamentös auch ihre Verkleinerung bzw. Auflösung.
Von großer Wichtigkeit ist es bei kindlichen Steinträgern für eine Harndilution zu sorgen, da speziell bei diesen Kindern die Urinmenge zu gering ist. Risikofaktoren werden dadurch in höherer Konzentration angetroffen.
Die spezielle Metaphylaxe orientiert sich an den Risikofaktoren der jeweiligen Steinart. Ausgangspunkt sind eine suffiziente Steinanalyse und die Erfassung von Risikofaktoren.

• Bei den Infektsteinen (Struvit-Phosphate) sind in der Behandlung drei Hauptziele zu anzustreben:
• • möglichst vollständige Entfernung der Harnsteine
  • antibiotische Behandlung der Harnwegsinfektes
  • Infektionsprophylaxe

Kalziumphosphatsteine (Apatit und Brushit) in reiner Form sind selten. Phosphate sind aber zusammen mit Struvit in etwa 30% Anteil von Mischsteinen bei Kindern. Eine Metaphylaxe ist aufgrund der unterschiedlichen Pathogenese und der Mitbeteiligung anderer Steinarten schwierig. Wesentliche Steinbildungsfaktoren sind Hyperkalziurie und erhöhtes Urin-PH infolge Infekt bzw. dRTA sowie Hyperuricosurie.

Die Metaphylaxe bei Kalziumoxalatsteinen, die zumeist Bestandteil der bei Jugendlichen und Kindern häufig auftretenden Mischsteine sind, ist wegen der unterschiedlichen Risikofaktoren (Hyperkalziurie, Hypozitraturie) kompliziert. Die Behandlung der im Kindesalter häufiger zu beobachtende idiopatischen Hyperkalziurie ist abhängig von der im Einzelnen erforderlichen speziellen

• Diagnostik und der sich daraus ergebenden Ursache:
• • „renal leak“
  • absorptive, bzw. resorptive Hyperkalziurie (Hyperparathyreoidismus)

Neben der verstärkten Harndilatation ist auch die Verabreichung von Chlorothiaziden zu erwägen Literatur:Hufnagle, K. G., Khan, S. N., Duna, P., Cacciarelle, A., Williams, P.: "Renal Calcifications: A Complication of Long-Term Furosemide Therapy in Preterm Infants", Pediatrics 70, 3: 360-363, 1982 .
Fernerhin ist für die Kalziumoxalatsteinbildung, die im Kindesalter häufiger anzutreffende Hypozitraturie zu beachten und durch eine alkalisierende Behandlung zu beeinflussen (s. Pathogenese/Abbildung 4).
Bei den Hyperoxalurien im Kindesalter kommt der primären Form (Hereditär bedingt) besondere Bedeutung zu. Hier steht die Behandlung mit Vitamin B6 im Vordergrund. Die sekundäre Form erfordert Medikation mit Kalzium um die Oxalsäure im Urin zu binden bzw. Vitamin B6 Literatur:Bichler, K.-H. et al: "Das Harnsteinleiden", Lehmanns Media Berlin, 2007.

• Abbildung 2:
• Kombinierte Therapiemöglichkeiten bei Harnsäuresteinbildung

• Eine erfolgreiche Therapie bzw. Metaphylaxe beim Harnsäurestein soll folgendes erreichen (Abbildung 2):
• • Erhöhung des Urin-pH-Wertes zum Ausgleich der Säurestarre. Der höhere pH-Wert führt zu einer größeren Löslichkeit von Harnsäure
  • Höhere Zitratausscheidung um die inhibitorische Wirkung der Substanz im Urin zu erhöhen
  • Die Alkalisierung des Urins kann außer der Verabreichung von Alkalizitrat auch durch Diät bzw. entsprechende Mineralwässer erzielt werden
  • Steigerung der Diurese
  • Bei bestehender Hyperurikämie kann die Harnsäureausscheidung durch Allopurinol reduziert werden
  • Diät zur Senkung der exogenen Purinzufuhr

Ziel der Behandlung (Metaphylaxe) bei Zystinsteinen ist die Minimierung der Zystinausscheidung im Urin. Dazu dienen eine signifikante Harndilution, fernerhin die Anwendung von Vitamin C um Zystin in das besser lösliche Zystein zu überführen. Außerdem ist es erforderlich zur besseren Löslichkeit von Zystin den Urin-PH-Wert mit Hilfe von Alkalizitrat zwischen 7 und 8 einzustellen Literatur:Bichler, K.-H.: "Das Harnsteinleiden", Lehmanns Media Berlin, 2007.

Die Tabelle zeigt zusammenfassend die für die Metaphylaxe der einzelnen Steinarten zur Verfügung stehenden Maßnahmen.

Tabelle 1: Metaphylaxe bei Kindern mit Harnsteinen (nach Steinentfernung)

Steinart	Behandlung
Infekt, (Struvit, Kalziumphosphat)	Antibiotika, eventuell Behandlung der dRTA
Kalziumoxalatstein	Hyperkalziurie - Idiopathisch: Diurese, Alkalizitrat, evtl. Thiazide Hyperoxalurie - Sekundäre: Kalzium, Vitamin B6 - Primäre: Vitamin B6 Hypozitraturie: Alkalizitrat Hyperuricosurie: Diät (Purine), Allopurinol
Harnsäurestein	Alkalizitrat, Diätische Maßnahmen, Allopurinol (bei Harnsäurestein i.S. ++)
Zystinstein	Trinkmenge ++, Alkalizitrat, Zystinurie -- (Vitamin-C)
2,8-Dihydroxyadenin	Allopurinol
Xanthinstein	Trinkmenge ++, Alkalizitrat, Diät (Purin --), Allopurinol

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