Therapie

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  • Abbildung 10:
    1. Urinflussrate bei Harnröhrenstriktur im Vergleich zum normalen Uroflow
    2. Urethrogramme: Posttraumatische Harnröhrenstrikturen im penilen und bulbären Bereich
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  • Abbildung 11: Urethrotomia interna
    1. In die Harnröhre eingeführtes Urethrotom zur Schnittführung unter Sicht. Im kleinen Bildausschnitt das Skalpell
    2. Schlitzung einer Harnröhrenobstruktion, endzündlich bindegeweblich, eventuell auch Muskelhypertrohpie (endoskopisches Bild)
  • Abbildung 12:
  • Harnröhrenstriktur vor und nach interner Urethrotomie
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  • Abbildung 13: Behandlung der Harnröhrenstriktur mit Metallstent
    1. Eingesetzter Metallstent zur Behandlung der Harnröhrenstriktur
    2. Vergrößerung

Die Behandlung umfasst bei leichteren Verletzungen der vorderen Harnröhre eine Urinableitung durch suprapubischen Katheter bzw. eine eventuelle Schienung der Harnröhre. Bei offenen Verletzungen ist eine primäre Rekonstruktion erforderlich. Die Therapie der vorderen Harnröhrenverletzung stellt den Operateur vor das Problem: primäre Versorgung oder sekundäre (verzögerte) Rekonstruktion. Die Frage wird ähnlich wie bei der Versorgung der hinteren Harnröhrenverletzung kontrovers diskutiert.
Die Versorgung der hinteren Harnröhrenverletzungen ist synoptisch in der Abbildung dargestellt (Abbildung 9).

Sie erfordert zunächst eine suprapubische Harnableitung und die Entscheidung zwischen Primär- oder verzögerter Therapie, abgesehen von offenen Verletzungen, die eine primäre Rekonstruktion erfordern. Indikation zur sofortigen operativen Versorgung der hinteren Harnröhrenruptur besteht bei einer assoziierten Ruptur der Blase, des Blasenhalses bzw. einer Rektumverletzung. Wegen der erheblichen Blutung bei derartigen Verletzungen wird allerdings die primäre Versorgung kontrovers gesehen. Unabdingbar ist aber bei aufgeschobener Rekonstruktion eine sichere passagere Urinableitung.

Ausgehend von der Anlage einer suprapubischen Zystostomie unter Ultraschallkontrolle, verwenden wir zur Rekonstruktion der Harnröhre eine endoskopische Reanastomosierung bzw. offen-chirurgische Verfahren und zwar als einzeitige Methode einen gestielten Präputiallappen oder ein Skrotal- bzw. Dammlappen-Inlay in einem zweizeitigen Verfahren Literatur:Bichler, K.H., Wilbert, D.M., Maurer, F., Weise, K., Weller, S.: "Die Behandlung der hinteren Harnröhrenruptur", Akt. Traumatol. 1997, 29: 204-211.

Endoskopische Behandlung der hinteren Harnröhrenruptur
Einzeitige offen-operative Behandlung der hinteren Harnröhrenruptur
Hintergrund: Zweizeitige Operationsmethode unter Verwendung eines Dammlappens

Komplikationen

Harnröhrenstrikturen sind die häufigsten Spätkomplikationen nach Urethrarupturen (30-100%).
Diagnostik: Uroflow und Urethrogramm (Kontrastmitteldarstellung der Harnröhre) (Abbildung 10)
Vielfache Versuche sind unternommen worden, um das Problem der rezidivierenden Strikturen nach vorausgeganger urethraler Chirurgie bei Harnröhrenverletzungen zu überwinden.
Zu ihrer einfachsten Behandlung stehen Dilatationen mit Kathetern bzw. Bougies zur Verfügung. Diese haben heutzutage jedoch nur eine Indikation bei sehr kurzen Strikturen mit nur geringer periurethraler Fibrose.
Zumeist wird die visuelle interne Urethrotomie, die mit niedrigem Risiko mehrere Male wiederholt werden kann, angewandt.
Die Abbildung zeigt das Instrumentar und die Spaltung der Harnröhrenstruktur in Situ (Abbildung 11).
Das Ergebnis einer internen Urethrotomie bei Harnröhrenstriktur zeigt die Abbildung 12.
Rezidivstrikturen mit geringer Ausdehnung von wenigerals 2-3 cm können auch exzidiert und die proximalen und distalen Harnröhrenenden direkt reanastomosiert werden. Auch die Versorgung der Striktur mit einem gestielten Hautlappen ist möglich (s. Fehlbildungen der Harnröhre).
Alle weitergehenden offenen chirurgischen Verfahren zur Behandlung des hinteren Harnröhrenstrikturrezidivs eine Anastomose zwischen proximaler Urethra und der prostatischen Harnröhre ein und beinhalten damit ein hohes Risiko der konsekutiven Inkontinenz und Impotenz.
Bei erneuten Rezidiven nach interner Urethrotomie sind vereinzelt Metall-Harnröhrenstents bei älteren Patienten eingesetzt worden. Diese sind jedoch nicht in unmittelbarer Nähe des Sphinkters plazierbar. Die Anwendung eines Stents bei einem unserer Patienten mit bulbärer Verletzung und postoperativer Harnröhrenstriktur zeigt die Abbildung 13.

Als weitere Komplikation nach Harnröhrenverletzungen (zumeist hinteren) sind Erketions- und Ejakulationsstörungen zu nennen. Verletzungen der Arteria pudenda und des Nervus pudendus (mit den parasympatischen Nervi erigendi) spielen für die Erektionsstörung die entscheidende Rolle.
Auch die bei der Versorgung entstehenden entsprechenden Gefäß- und Nervenschädigungen sind darüber hinaus festzuhalten Literatur:Scheiber, K. et al: "Erektions- und Ejakulationsstörungen nach Beckenfrakturen mit Verletzung der hinteren Harnröhre", Verhandlungsbericht der DGU, 35. Tagung, 134-136, 1983.

Bedeutung der Beckenfraktur für die Behandlung der Harnröhrenverletzung

(s. Abbildung 2)

Zu beachten ist, dass bei der Behandlung der hinteren Harnröhrenruptur auch die Versorgung der Beckenfraktur erforderlich ist. Von unfallchirurgischer Seite wird bei Vorliegen einer Beckenfraktur eine Stabilisierung (extern oder intern) des knöchernen Beckens angestrebt, wenn eine entsprechende Dislokation von Fragmenten oder eine Ruptur der Ileosakralfugen bzw. der Symphyse vorliegt. Die gleichzeitige interne Stabilisation ist insbesondere dann indiziert, wenn wegen zusätzlicher Verletzungen intraabdominal oder einer außerdem vorliegenden Blasenruptur operative Maßnahmen notwendig sind.