Therapie: Zirkumzision

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• Abbildung 4: Balanitis
• 1. Entzündliche Veränderung des rüsselförmigen Präputiums
  2. Schmierig-eitrige Balanitis

Therapie der Wahl für eine Phimose (Präputialstenose) ist die komplette Zirkumzision mit Frenulumplastik. Vorhautteilresektionen bergen das Risiko einer Rezidivphimose bei Verengung der zirkulären Narbe (Abbildung 5).
Eine vorbestehende Balanitis macht zunächst eine entsprechende konservative Behandlung der entzündlichen Reaktionen erforderlich (Bäder mit Kamillosan und Braunol®-Salben Anwendung) (Abbildung 4).

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• Abbildung 5:
• Zirkumzision: Zustand nach Resektion der Präputialblätter und Versorgung der Schnittränder mit Einzelknopfnähten

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• Abbildung 6:
• 1. Lichen sclerosus et atrophicans
  2. Nach Zirkumzision erhebliche entzündliche Veränderungen der Glans
  3. Endergebnis nach längerer lokaler Wundbehandlung

• Abbildung 7:
• Triple-Incision bei Präputialstenose

Bei Lichen sclerosus et atrophicans ist zum Teil der postoperative Verlauf verzögert, da über die Zeit chronisch entzündliche Veränderungen an der Präputialhaut und der Glans zu starker Verklebung geführt haben. Die Ablösung der verbackenen Schichten (Glans/Präputium) ist erschwert (Abbildung 6).

Ein alternatives Operationsverfahren zur Zirkumzision ist die "Triple Incision". Hierbei wird die Verengung der Vorhaut durch drei longitudinale Hautinzisionen erweitert, die dann quer vernäht werden (Abbildung 7).

Es handelt sich um eine einfache, schnell ausführbare Operationsmethode Literatur:Fischer-Klein, Ch., Rauchenwald, M.: "Triple incision to treat phimosis in children: an alternative to circumcision?", BJU int, 92, 459-462, 2003.
Auch die topische Anwendung von Steroiden wird bei der Behandlung der Präputialstenose durchgeführt. So berichten Ashfield et al über ihre Erfahrungen an 194 Jungen bei denen diese Konservative Behandlung über 6 Wochen mit 0,1%iger Betamethasonsalbe angewandt wurde. Es konnte in 87% der Fälle ein Erfolg verzeichnet werden, d.h. eine Zirkumzision war nicht erforderlich Literatur:Ashfield, J. E. et al: "Treatment of phimosis with topical steroids in 194 children", J Urol, 169, 1106-1108, 2003.

In der Postoperativen Nachbehandlung der Wundschmerzen, insbesondere bei ambulanter Versorgung, bewährt sich ein nervaler Penisblock (Zirkulär an der Peniswurzel) mit 1%igem Bupivacacin sowie einem Wundverband zur lokalen Anästhesie mit Instillagel ® (Lidocain-Hydrochlorid und Chlorhexidin) Literatur:Faul, P: "Schmerzstillender Verband nach Zirkumzision mit Instillagel® - Anwendungsbeobachtung", Der Urologe [A], 5, 702-704, 2003.

• Bei Neugeborenen haben sich zur Zirkumzision zwei Verfahren etabliert:
• 1. Gomco-Klemme (Abbildung 8a-f)
  2. Plastibell-Methode (Abbildung 9a-d)

Insbesondere in den USA wurden diese Methoden viele Jahre aus prophylaktischen Gründen: Balanitis, Peniskarzinom, Collumkarzinom angewandt.
Mit Rücksicht auf die Komplikationen ist man aber mit der routinemäßigen Zirkumzision beim Neugeborenen bzw. Kleinkind zurückhaltender Literatur:Buchelt, J.W.: "The neonatal circumcision debate" in King, L.R.: "Urologic surgery in neonates and young infants", Saunders Phildadelphia, 1988.
Bei verstecktem Mikropenis sollte in der neonatalen Phase eine Zirkumzision nicht durchgeführt werden, da eine Präputialenge droht Literatur:Blacklock, H.J. et al: "Outpatient management of phimosis following newborn circumcision", J Urol, 169, 2332-2334, 2003.

1. Technik der "Gomco"-Klemme

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• Abbildung 8: Zirkumzision beim Neugeborenen mit "Gomco"-Klemme
• 1. Einschnitt ins Präputium
  2. Gomco-Klemme mit "Glocke" und Bodenplatte
  3. Penis in der Gomco-Klemme mit unter das Präputium eingeführter "Glocke"
  4. Abklemmen der Resektionsstelle und Abtragen des Präputiums
  5. Entfernen der Glocke
  6. Zustand nach Präputialresektion
• (Mod. und auszugsweise nach Literatur:Koester, H.: "Die Circumcision neugoberener Knaben", Medizinischer Bild-Dienst, 4, 26-29, 1963)
• Hersteller: Gomco Surgical Manufacturing Corporation, Buffalo 11, N.Y. (USA)

2. Technik der Plastibellmethode (Beschneidungsglocke)

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• Abbildung 9: Zirkumzision beim Neugeborenen mit Plastibell-Glocke
• 1. Spaltung der Vorhautblätter
  2. Einführung des Plastibell in die Restvorhaut
  3. Mit der Ligatur werden die beiden Präputialblätter eng auf den Glockenring gepresst und der überstehende Präputialanteil wird oberhalb der Außenkante der Glocke abgeschnitten (s. rote Markierung)
  4. Der Handgriff der Glocke wird am Ansatz des Plastikringes abgebrochen. Nach 5 bis 8 Tagen stößt sich der eingetrocknete Hautring mit der Plastikglocke ab
• (Mod. nach Literatur:Becker, B.: "Operative Korrektur der Phimose im Kindesalter mit der Plastibell-Methode", Chir Praxis 18, 465-470, 1974)
• Hersteller Hollister Inc., 2000 Hollister Drive, Libertyville, IL 60048, USA

Komplikationen nach Zirkumzision

Komplikationen sind postoperative Blutung, Infektion (bis zur Gangrän), Meatusstenose (bei Meatitis) sowie als schwerste Komplikation eine urethrokutane Fistelbildung, schlechtes kosmetisches Ergebnis (asymmetrische Resektionsränder), Adhäsion von Penishaut an die Glans, was zur Bildung eines eingeklemmten Penis (Trapped Penis) führt Literatur:Blalock, H.J. et al: "Outpatient management of phimosis following newborn circumcision", J Urol, 169, 2332-2334, 2003.